Patientenzentrierte Tuberkulose-Behandlung in Tansania

Tuberkulose (TB) fordert auch heute noch jedes Jahr weltweit 1,7 Millionen Todesopfer, hauptsächlich in Entwicklungsländern. Um den Zugang zu wirksamer TB-Behandlung zu verbessern, hat die Novartis Stiftung für Nachhaltige Entwicklung (NFSD) gemeinsam mit ihren Partnern ein patientenzentriertes Behandlungskonzept in Tansania entwickelt. Dieser innovative Ansatz erleichtert nicht nur den Patienten die Behandlung, sondern trägt auch zur Entlastung des Gesundheitspersonals bei.
 

Langer Behandlungszeitraum bei TB

Ein Drittel der Weltbevölkerung ist Träger des TB-Bakteriums, wobei sich nur etwa jede zehnte latente Infektion zu einer aktiven Erkrankung entwickelt. HIV/AIDS-Patienten sind wesentlich stärker gefährdet, eine aktive TB zu entwickeln, als HIV-negative Personen. In afrikanischen Ländern südlich der Sahara ist HIV der Hauptfaktor für die seit 1990 steigende Anzahl der TB-Neuerkrankungen.

Mit rund 60’000 neuen TB-Fällen jedes Jahr zählt Tansania zu den am stärksten betroffenen Ländern. Seit 2005 spendet Novartis die empfohlenen TB-Medikamente zur Behandlung aller erwachsenen Patienten des Landes. Die Kombinationstherapie in fester Dosierung verkürzt den Behandlungszeitraum von acht auf sechs Monate. Die Medikamentenspende wird über die Global Drug Facility (GDF) der Stop TB Partnership ermöglicht, die bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO) untergebracht ist.

Die TB-Behandlung ist sehr komplex und erfordert die tägliche Einnahme einer Kombination von Medikamenten über einen Zeitraum von einem halben Jahr. Um die Entwicklung von Resistenzen während dieser langen Therapie zu verhindern, empfiehlt die WHO für die TB-Behandlung den sogenannten DOTS-Ansatz (Directly Observed Treatment Short-Course), der die direkte Überwachung der täglichen Medikamenteneinnahme durch Gesundheitspersonal vorsieht. Der DOTS-Ansatz gewährleistet zwar eine bessere Einhaltung der Therapie, stellt jedoch sowohl für das Gesundheitspersonal als auch für die Patienten eine Belastung dar: Das ohnehin überlastete Pflegepersonal hat zusätzlichen Arbeitsaufwand zu bewältigen, und die Patienten müssen für die Medikamenteneinnahme jeden Tag weite Strecken zurücklegen. Dies führt zu einer hohen Anzahl von Therapieabbrüchen.
 

Ein patientenzentrierter Ansatz

Um den Patienten den Zugang zur Behandlung zu erleichtern und die Gesundheitsarbeiter zu entlasten, entwickelte die Novartis Stiftung in Zusammenarbeit mit dem nationalen TB und Lepra Programm des tansanischen Gesundheitsministeriums den patientenzentrierten Behandlungsansatz (Patient-Centered Treatment, PCT).
 
Dank PCT haben die Patienten die Wahl, ihre Medikamente entweder nach dem herkömmlichen DOTS-Ansatz täglich in einer Gesundheitseinrichtung unter Aufsicht einer medizinischen Fachkraft oder zu Hause mit Unterstützung eines Familien- oder Gemeindschaftsmitglieds einzunehmen. PCT gibt damit den Patienten die Möglichkeit, ihren Betreuer selbst zu wählen und entwickelt damit die DOTS-Strategie weiter. Patienten, die sich für die Behandlung zu Hause entscheiden, müssen mit ihren Betreuern während der zweimonatigen intensiven Behandlungsphase jede Woche (bzw. während der viermonatigen Fortsetzungsphase alle zwei Wochen) eine neue Blisterpackung in der Gesundheitseinrichtung abholen. So bleiben den Patienten tägliche Fussmärsche zu den Gesundheitseinrichtungen und Fahrtkosten erspart, und den Pflegekräften bleibt mehr Zeit für die Versorgung anderer Patienten.
 

Schulung, Überwachung und Sensibilisierung als Erfolgsfaktoren

Ein solcher Ansatz verlangt nicht nur angemessene Informationen für die Patienten und Betreuungspersonen, sondern auch regelmässige Unterstützung und Überwachung, um mögliche Nebenwirkungen oder Resistenzen festzustellen und die konsequente Einhaltung der Therapie zu gewährleisten.

Der patientenzentrierte Behandlungsansatz wurde deshalb zuerst in drei Pilotdistrikten – einem städtischen und zwei ländlichen (Stadt Arusha, Mufindi und Kahama) – eingeführt und getestet. Das Projektteam unterstützte die Schulung des gesamten Gesundheitspersonals in der Umsetzung des neuen Behandlungsansatzes und entwickelte ein Überwachungssystem. Im Jahr 2007 wurden Sensibilisierungs- und Sozialmarketing-Kampagnen durchgeführt, um die Menschen über die Ursachen und Symptome von TB sowie die neue patientenzentrierte Behandlungsmöglichkeit zu informieren. Das Hauptziel war, die Nachfrage nach TB-Therapien zu erhöhen und Menschen mit TB-Symptomen aufzurufen, sich einer möglichst frühen Diagnose und Behandlung zu unterziehen.

Bisherige Ergebnisse und die nächsten Schritte

Eine Studie ergab, dass sich 88% der TB-Patienten für eine Behandlung zu Hause entschieden – was für den enormen Bedarf an diesem neuen Behandlungsansatz spricht. Die Therapieeinhaltung während der Behandlung zu Hause ist mit 95% sehr hoch. Zudem stieg der Anteil erfolgreicher Behandlungen in den Pilotdistrikten mit dem PCT-Ansatz von 72% im Jahr 2005 auf 77,5% im Jahr 2007. Zusammen mit ihren Partnern organisierte die Novartis Stiftung im September 2010 eine Konferenz im tansanischen Bagamoyo, in deren Rahmen diese Ergebnisse mit TB-Interessengruppen diskutiert wurden.

Nach den ersten ermutigenden Ergebnissen in den Pilotdistrikten beschloss das nationale Tuberkulose und Lepra Programm bereits Ende 2006, den patientenzentrierten Behandlungsansatz landesweit einzuführen. Dazu wurden PCT-Richtlinien und Broschüren zur TB-Behandlung zu Hause für Patienten und Betreuer erstellt sowie das Schulungs- und Pflegepersonal entsprechend ausgebildet. Routinemässig erhobenen Daten zufolge stieg die Heilungsrate landesweit von 79,1% im Jahr 2004 auf 83,2% im Jahr 2007.

Die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern, ist nach wie vor eine der grössten Herausforderungen. Gesundheitspersonal und andere Betreuungspersonen müssen die tägliche Medikamenteneinnahme sicherstellen. Zudem muss die Anleitung der Patienten und Betreuer durch das Gesundheitspersonal gestärkt werden. Deshalb produzierte die Novartis Stiftung ein Schulungsvideo, das Pflegekräften, Patienten und Betreuern den Ablauf der patientenzentrierten Behandlung Schritt für Schritt erklärt. Das Video wird 2011 an alle TB und Lepra Koordinatoren und zahlreiche Gesundheitszentren der Regionen und Distrikte Tansanias verteilt, um das Verständnis bezüglich Erkrankung und Behandlungsmöglichkeiten des PCT-Ansatzes bei Pflegepersonal, Betreuungspersonen und TB-Patienten zu verbessern.

Darüber hinaus wird ein System zur Leistungsbeurteilung von Gesundheitsdiensten im Hinblick auf TB-Diagnose und -Behandlung entwickelt. Das System soll auf Regional- und Distriktebene die unterstützende Überwachung der Gesundheitsversorger stärken. Nicht zuletzt sollen die durch den PCT-Ansatz im Vergleich zur DOTS-Strategie erzielten Einsparungen im Rahmen einer Kostenstudie ermittelt werden. Dies wird zur Entscheidungsfindung in anderen Ländern beitragen, die gegenwärtig die Einführung des patientenzentrierten Behandlungsansatzes erwägen.