ACCESS Projekt in Tanzania: Verbesserter Zugang zu effektiver Malaria-Behandlung

Seit 2003 widmet sich das ACCESS-Projekt der Untersuchung und Verbesserung des Zugangs zu wirksamer Malaria-Behandlung in Tansania. In einer empirischen Studie belegte das Projekt unter anderem das Bestehen von Zugangshindernissen. Zudem entwickelte es einen allgemeinen Konzeptrahmen, der das Thema des Zugangs zu Medikamenten und Gesundheitsversorgung im breiteren Zusammenhang betrachtet und konkrete Analyse- und Handlungskonzepte enthält, die sich auch auf andere Krankheiten und Kontexte übertragen lassen. Aufbauend auf den Ergebnissen und Erfahrungen von ACCESS I startete im Mai 2008 die zweite Phase des Projekts. ACCESS II konzentriert sich auf Massnahmen, die den Zugang zur Malaria-Behandlung verbessern sollen. Umgesetzt wird das Projekt durch das Ifakara Health Institute (IHI), das vom Schweizerischen Tropeninstitut und der Novartis Stiftung wissenschaftlich bzw. technisch-finanziell unterstützt wird.

Bisherige Erkenntnisse

Die Ergebnisse einer unabhängigen Abschlussevaluation Ende 2007 zeigten, dass die Vorstellungen der lokalen Bevölkerung bezüglich Malaria-Symptomen mittlerweile besser mit evidenzbasierten Krankheits-konzepten übereinstimmen. Dafür sorgten die Informationskampagnen von ACCESS I und anderen Programmen. Zuvor gingen viele Tansanier, auch der Distrikte Kilombero und Ulanga, davon aus, dass Konvulsionen, die schwerwiegende Malaria-Erkrankungen begleiten, von bösen Geistern verursacht werden. Ursprünglich wurden daher zur Behandlung nicht selten traditionelle Heiler aufgesucht.

Von ACCESS I erhobene Daten zeigen, dass 89% der untersuchten Fieberfälle bei Kindern mit einem empfohlenen Malaria-Medikament behandelt wurden, bei erwachsenen Patienten waren es 81% (siehe Ziffer 4 in nachstehender Grafik).

Hetzel et al. BMC Public Health 2008, 8:317

Dank ACCESS I konnte die Zahl der Fieberfälle reduziert werden. Trotzdem gibt es für ACCESS weitere zentrale Herausforderungen: die Verzögerung in der Behandlung von Patienten und die korrekte Dosierung der empfohlenen Malaria-Medikamente (siehe Ziffern 5 und 6 vorstehender Grafik). So bekamen beispielsweise nur 43% der Kinder im Fieberfall rechtzeitig ein empfohlenes und korrekt dosiertes Malaria-Medikament.

Die Ursachen für Behandlungsverzögerungen sind meist die grosse geografische Entfernung bis zum nächsten Gesundheitszentrum sowie Schwierigkeiten bei der Mobilisierung finanzieller Ressourcen. In einer Studie zum Thema Malaria untersuchte ACCESS während der Feldbestellungs- und Erntezeit – wenn viele Bauernfamilien wochen- und monatelang in temporären Feldbehausungen auf ihren entlegenen Reisfeldern leben – das Hindernis der geografischen Entfernung, die eine Behandlung oft verzögert. So müssen zuerst Tiere, Reis oder Möbel verkauft und/oder Fahrräder gemietet werden, um zum Gesundheitszentrum zu gelangen und die Medikamente für die Behandlung zahlen zu können. (Letztlich bekommen jedoch 90% Zugang zu Behandlung.)

Die zweite Herausforderung – die korrekte Dosierung – steht in Verbindung mit dem Malaria-Behandlungsmanagement in den Gesundheitszentren. Den ACCESS-Daten zufolge waren nur 54% der 253 befragten Pflegepersonen für den Umgang mit Malaria-Fällen geschult. Im Bereich Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI – integrierter Ansatz für das Management von Kinderkrankheiten) waren es sogar bloss 35%.

ACCESS bewertet nun die Gesundheitszentren in den beiden Distrikten, die von den ACCESS-Teammitgliedern und Vertretern des Gesundheitsteams des Distrikts (CHMT – Council Health Management Team) betreut werden. Gegenstand der Untersuchungen bilden das physische Umfeld, die verfügbaren Geräte, die Erwartungen und das Know-how der Mitarbeitenden, die Führung und Verwaltung des Gesundheitszentrums, die Leistungsbereitschaft der Mitarbeitenden sowie die Zufriedenheit der Kunden. Jedes Gesundheitszentrum wird anhand verschiedener gewichteter Indikatoren bewertet. Je nachdem, wie stark sich ein Gesundheitszentrum von einer Beurteilung zur nächsten verbessert (in %), erhalten die jeweiligen Mitarbeitenden einen Bonus (anfangs bis zu USD 75 pro Jahr und Mitarbeiter).

Schliesslich wurde die Verfügbarkeit und die geografische Zugänglichkeit von adäquaten Malaria-Diensten dadurch verbessert, dass es ACCESS gelang, die TFDA (Tanzania Food and Drugs Authority) und die amerikanische Organisation MSH (Management Sciences for Health) davon zu überzeugen, ihr ADDO-Programm (Accredited Drug Dispensing Outlets) auf die Projektdistrikte auszudehnen. ADDOs dürfen als lizenzierte Medikamentenläden eine limitierte Anzahl verschreibungspflichtiger Medikamente verkaufen, unter anderem auch das als Standardtherapie festgeschriebene Malaria-Medikament Coartem. Die Besitzer dieser Läden und ihre Verkäufer müssen über eine medizinische Grundausbildung verfügen und zudem eine Weiterbildung absolvieren. In den beiden Distrikten sowie im Rest der Region Morogoro wurden 553 neue ADDOs eröffnet. Die Daten von ACCESS zeigen, dass die Beratungsqualität der ADDOs deutlich besser ist als früher in den herkömmlichen Läden (2007 wurden 80% der Kunden richtig beraten, 2004 waren es nur 35%). Trotzdem birgt die Zukunft weitere Herausforderungen, denn für viele abgelegene Dörfer konnte die geografische Zugänglichkeit noch nicht verbessert werden.

ACCESS II – Massnahmen auf Angebots- und Nachfrageseite

Um den oben erwähnten Herausforderungen zu begegnen, untersucht ACCESS II Angebot und Nachfrage und kombiniert dabei fünf Massnahmenblöcke: den „Rapid Diagnostic Test″ für Malaria sowie die Beurteilung und Stärkung der Gesundheitszentren auf der Angebotsseite; die Sensibilisierung in Schulen und Dörfern, einkommensschaffende Massnahmen für Frauengruppen sowie Krankenversicherungen auf der Nachfrageseite.

Der Rapid Diagnostic Test (RDT – Schnelldiagnose-Test) wurde von ACCESS als Pilotprojekt in sechs Gesundheitszentren sowie im Krankenhaus von Ifakara eingeführt. Der Test wird vom Gesundheitsministerium Tansanias zur Verfügung gestellt und vom Global Fund to Fight HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria mitfinanziert. Er ist einfach anzuwenden und diagnostiziert Malaria sehr effektiv (nur 0,5% der Patienten mit einem negativen Ergebnis werden fälschlicherweise mit einem Malaria-Medikament behandelt, verglichen mit 22% bei mikroskopischen Tests). Die Positivitätsrate sank von 58% auf 42%. Folglich verbessert der RDT die Malaria-Diagnose und die Erkennung von Fieberfällen, die nicht durch Malaria ausgelöst und anders behandelt werden sollten. Gegenwärtig arbeitet das ACCESS-Projekt in einer nationalen Versuchsgruppe mit, welche die landesweite Einführung des RDT vorbereitet. In einer ersten Phase soll der RDT in den Distrikten Ulanga und Kilombero eingeführt werden.

ACCESS II will die Qualität der medizinischen Versorgung in den Gesundheitszentren verbessern und vermeiden, dass sich die Menschen wieder der informellen Medizin zuwenden, weil sie mit dem Service in den Gesundheitszentren nicht zufrieden sind. Dazu setzt das Projekt seine Beurteilungen des Versorgungsangebots fort und bildet das Gesundheitspersonal in Bereichen wie Infektionskontrolle und IMCI aus. Höhere Nutzungsraten von Gesundheitszentren bei Malaria-Verdacht sind zumindest zum Teil auf die intensiven Informationskampagnen des ACCESS-Projekts während der ersten Einführungsphase zurückzuführen. Die Kampagnen dienen der Aufklärung der Bevölkerung über die Ursachen, Symptome und Behandlungsmethoden von Malaria, informieren aber auch über die nächstgelegenen Behandlungsorte.

Auf der Nachfrageseite setzt ACCESS II seine Sensibilisierungsprogramme fort, konzentriert sich neu aber stärker auf Informationskampagnen, welche die Bevölkerung mit einbeziehen. Dies ist nicht nur kosteneffizienter, sondern auch nachhaltiger als grossangelegte Roadshows, die im Rahmen von ACCESS I der wichtigste Kommunikationskanal waren. Gegenwärtig konzentriert sich die Arbeit darauf, die Malaria-Sensibilisierung in die Lehrpläne der Schulen zu integrieren. Ziel ist es, die Kinder zu erreichen. Kinder sind nicht nur die künftige Generation, sondern pflegen oft auch jüngere Geschwister, wenn ihre Eltern während der Feldbestellungszeit in temporäre Behausungen auf den Reisfeldern ziehen.

Um die Gesundheitsversorgung für die Patienten erschwinglicher zu machen, unterstützt das ACCESS-Projekt Frauengruppen mit Darlehen, die sie in produktive, einkommensschaffende Tätigkeiten investieren (z.B. Geflügelzucht, Lebensmittelstände und Gemüsegärten). 2008 erhielten die fünf bestehenden Gruppen, d.h. über 150 Frauen und weitere 900 Personen in ihren Haushalten, eine Unterstützung von bis zu USD 2’500 pro Gruppe. 2009 sollen fünf weitere Gruppen aus entlegenen Dörfern der beiden Distrikte hinzukommen. Mitglieder dieser Gruppen müssen als Erstes einen Mitgliedsbeitrag von USD 8 entrichten und dann monatlich einen Betrag von USD 0.80 in die Gruppenkasse einzahlen. Dank dieser Beiträge haben sie bei dringenden sozialen und medizinischen Problemen die Möglichkeit, Geschäfts- und Notfallkredite zu beanspruchen. Alle Frauengruppen werden in genossenschaftlichen und organisatorischen Tätigkeiten sowie in unternehmerischen Fähigkeiten ausgebildet. Als Gegenleistung für den Kredit verpflichten sich die Frauen, malaria- und gesundheitsbezogene Botschaften in der Gemeinschaft zu verbreiten. Zudem versprechen sie, unter Moskitonetzen zu schlafen, prä- und postnatale Konsultationen im Falle einer Schwangerschaft in Anspruch zu nehmen und dem „Community Health Fund″ (Gesundheitsfond) beizutreten.

Tansanias Community Health Fund ist ein auf Distriktebene organisierter Vorauszahlungsmechanismus: Seine Mitglieder bezahlen eine Jahresgebühr und können im Gegenzug kostenlos von den Dienstleistungen des nächstgelegenen Gesundheitszentrums Gebrauch machen. Der im Jahr 2006 aufgebaute Gesundheitsfonds im Ulanga-Distrikt war nicht funktionsfähig. Aus diesem Grund begann das ACCESS-Projekt, den Distrikt zu unterstützen. ACCESS half dem Distrikt, einen Situationsanalyse-Workshop mit allen Beteiligten zu organisieren und einen Massnahmenkatalog auf der Grundlage der festgestellten Mängel auszuarbeiten. Zudem unterstützte er die Ausbildung der Vertreter des Fonds für die Rollen und Zuständigkeiten eines jeden Organs sowie in den Bereichen Management und Administration.

Laut dem Council Health Service Board, das für den Gesundheitsfonds zuständig ist, konnte die Mitgliederbasis zwischen April und Juli 2009, d.h. im Anschluss an die erste Sensibilisierungskampagne, von 1’080 auf 1‘955 Haushalte ausgeweitet werden. Ausserdem flossen erstmals Gelder, die auf Distriktebene gesammelt worden waren, zurück an die Gesundheitszentren. So konnten verschiedene Gesundheitszentren ihre Geräte und ihre Infrastruktur erneuern (z.B. „Placenta-Pits″[Ausschachtungen im Boden für die Nachgeburt], Untersuchungsliegen und Medikamente), die den Beurteilungen des Versorgungsangebots zufolge Mängel aufwiesen. Bisher wurden USD 8’000 an die verschiedenen Zentren ausbezahlt.

ACCESS II konzentriert sich 2009 auf die weitere Erhöhung der Mitgliederzahlen in den Gesundheitsfonds und den Frauengruppen, auf die Stärkung der Frauengruppen (damit sie zusätzliche einkommensschaffende Tätigkeiten ausüben können) und auf die Verbesserung der Qualität der Gesundheitsdienste gemäss den Beurteilungsergebnissen.